שם

טלפון

מין מין זכר נקבה

גיל

האם את/ה לוקח/ת תרופות באופן קבוע? (כן/לא) אם כן - פרט

האם את/ה מעשנ/ת? (כן/לא)

האם את/ה שות/ה אלכוהול לעיתים קרובות? (כן/לא) אם כן פרט

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית כלשהי? (כן/לא) אם כן - פרט

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר בעיות לב, כאבים בחזה? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר יתר לחץ-דם (מעל 90-140)? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מחלה כרונית? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר קושי בזמן פעילות גופנית? כן/לא

עצה מרופא להימנע מפעילות גופנית? כן/לא

ניתוח בשנה האחרונה? כן/לא אם כן - פרט

הריון? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מחלות ריאה? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מקשיי נשימה? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר בעיות גב ו/או צוואר? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מכאבי שרירים, בעיות במפרקים? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מסוכרת? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מבעיה בבלוטת התריס? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מכולסטרול גבוה? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מהשמנת יתר? כן/לא

היסטוריה של בעיות לב במשפחה הקרובה (הורים מתחת לגיל 55)? כן/לא

בקע (הרניה) או מצב אחר העשוי להחמיר מהרמת משקולות? כן/לא

האם הנך נמצא/ת בדיאטה חריפה (מתחת ל-1200 קלוריות ביום)? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר ממחלת נפילה? כן/לא

האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר משבץ? כן/לא

תאריך